Comparison of three methods for teaching mechanical ventilation in an emergency setting to sixth-year medical students: a randomized trial

SUMMARY OBJECTIVE: To determine if there are significant differences between the tutorial, simulation, or clinical-case-based discussion teaching methods regarding the transmission of medical knowledge on mechanical ventilation. METHODS: A randomized, multicenter, open-label controlled trial was carried out using 3 teaching methods on mechanical ventilation: clinical-case-based discussion, simulation, and online tutorial. Voluntary students of the sixth year of medical school from 11 medical colleges answered a validated questionnaire on knowledge about mechanical ventilation for medical students before, immediately after, and 6 months after in-person training consisting of 20 multiple-choice questions, and 5 questions about the participants' demographic profile. RESULTS: Immediately after the test there was no difference between the scores in the simulation and clinical case groups,[15,06 vs 14,63] whereas, after some time, there was a significant difference in retention between the case-based and simulation groups, with the score in the simulation group 1.46 [1.31; 1.64] times higher than the score of the case group (p-value < 0.001). In the multivariate analysis, an individual who had received more than 4 hours of information showed an increase of 20.0% [09.0%; 33.0%] in the score (p-value = 0.001). CONCLUSIONS: Our results indicate that, in comparison with other forms of training, simulation in mechanical ventilation provides long-lasting knowledge in the medium term. Further studies are needed to improve the designing and evaluation of training that provides minimal mechanical ventilation skills.

RESUMO OBJETIVO: Determinar se existem diferenças significativas entre os métodos de ensino tutorial, simulação ou discussão de casos clínicos relativos à transmissão de conhecimentos médicos sobre ventilação mecânica. MÉTODOS: Um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, aberto e controlado foi realizado usando três métodos de ensino em ventilação mecânica: discussão baseada em casos clínicos, simulação e tutorial on-line. Alunos voluntários do sexto ano de medicina de 11 faculdades responderam a um questionário validado abordando o conhecimento sobre ventilação mecânica para estudantes de medicina antes, imediatamente após e seis meses depois do treinamento presencial, composto por 20 questões de múltipla escolha e cinco questões sobre perfil demográfico dos participantes. RESULTADOS: Imediatamente após o teste, não houve diferença entre as pontuações nos grupos de simulação e caso clínico [15,06 vs 14,63], ao passo que, após algum tempo, houve uma diferença significativa na retenção entre o baseado em caso e a simulação grupos, com a pontuação no grupo simulação 1,46 [1,31; 1,64] vez maior que a pontuação do grupo caso (p-valor <0,001). Na análise multivariada, um indivíduo que recebeu mais de quatro horas de informação apresentou aumento de 20,0% [09,0%; 33,0%] no escore (p-valor=0,001). CONCLUSÕES: Nossos resultados indicam que, em comparação com outras formas de treinamento, a simulação em ventilação mecânica proporciona um conhecimento duradouro a médio prazo. Mais estudos são necessários para melhorar o desenho e a avaliação do treinamento que forneça habilidades mínimas de ventilação mecânica.

Síndrome da lise tumoral: uma revisão para o clínico / Tumor lysis syndrome: a review for the clinician

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As possibilidades terapêuticas para o câncer cresceram muito nos últimos anos. A possibilidade de urgências relacionadas aos pacientes sobreviventes em tratamento do câncer vem crescendo muito. A síndrome da lise tumoral (SLT) é uma emergência oncológica metabólica que exige do médico emergencista uma abordagem específica e adequada. O objetivo deste estudo foi rever o assunto e trazer aspectos atuais de seu tratamento.CONTEÚDO: A SLT é uma emergência oncológica que nos últimos anos vem sendo associada com um número cada vez maior de tipos de câncer. Avaliar seus fatores de risco e promover adequada profilaxia pode diminuir sua incidência. As consequências da SLT são um conjunto de anormalidades metabólicas: hiperfosfatemia,hipocalcemia, hiperuricemia, hipercalemia, além de lesão renal aguda, insuficiência cardíaca, retenção volêmica e efeitos neuromusculares,neurológicos e gastrointestinais que devem ser prontamente diagnosticados e tratados pelo médico emergencista. CONCLUSÃO: A SLT é uma emergência que pode levar a morte ou prejudicar muito a possibilidade do paciente receber a terapia citotóxica. Dessa forma é fundamental o rápido alívio dos sintomas e a rápida correção das suas alterações metabólicas.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The therapeutic possibilities for cancer increased greatly in recent years. The possibility of emergencies related to patients surviving cancer treatment has been increasing. The tumor lysis syndrome (TLS) is a metabolic oncologic emergency that requires the emergency physician to have a specific and adequate approach. This study aimed at reviewing the theme and bringing current aspects for its treatment. CONTENTS: TLS is an oncologic emergency that in recent years has been associated with an increasing number of cancer types. Assessing its risk factors and promoting appropriate prophylaxis can decrease its incidence. The consequences of TLS are a set of metabolic abnormalities: hyperphosphatemia, hypocalcemia, hyperuricemia, hyperkalemia, and acute kidney injury, heart failure, volume retention, replacement, and neuromuscular, neurological and gastrointestinal effects that should be promptly diagnosed and treated by the emergency physician. CONCLUSION: Clinical TLS is an emergency that can lead to death or can severely impair the possibility of patients receiving an adequate cytotoxic therapy. Thus, rapid relief of symptoms and prompt correction of all metabolic alterations related to TLS are mandatory.

Ventilação mecânica invasiva na sala de emergência: uma revisão para o clínico / Invasive mechanical ventilation in the emergency room: a review for clinicians

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Muitos pacientes permanecem na sala de emergência em ventilação mecânica (VM). No Brasil há falta de leitos disponíveis suficientes em terapia intensiva. Nesse cenário, o conhecimento do médico emergencista dos princípios básicos da VM é de fundamental importância. O objetivo deste estudo foi apresentar os princípios básicos de inicio e manutenção do paciente em VM na emergência e orientar as condutas diante das principais complicações. CONTEÚDO: Os princípios da sedação e a analgesia devem ser de conhecimento do emergencista para acessar a via aérea com segurança e manter o paciente em VM. A configuração inicial do ventilador conforme situação clínica deve ser então iniciada. Geralmente nas modalidades convencionais: volume assisto-controlado (VCV), pressão assisto-controlado (PCV) ou pressão de suporte (PS). Após o inicio da VM invasiva algumas complicações associadas (barotraumas, instabilidade hemodinâmica, hiperinsuflação dinâmica, obstruções da viaaérea) à ela devem ser diagnosticadas e manipuladas pelo médicoe mergencista. CONCLUSÃO: O conhecimento das recomendações na abordagem inicial, manutenção e conduta nas complicações da VM invasiva são essenciais para o médico emergencista.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Many patients remain in the emergency room on mechanical ventilation (MV). In Brazil, there are not sufficient beds available in intensive care units. In this scenario, the emergency physician's knowledge of the basic principles of MV is crucial. The objective of this study was to present the basic principles for starting and maintaining the patient on MV in an emergency setting, and to guide procedures in face of major medical complications. CONTENTS: The emergency doctor should know the principles of sedation and analgesia to access the airway safely and maintain the patient on MV. The initial settings of the ventilator according to the clinical situation should then be initiated. Generally conventional modalities: volume-controlled ventilation (VCV), pressure-controlled ventilation (PCV) or pressure support ventilation (PS). After start of invasive MV, some associated complications (barotrauma, hemodynamic instability, dynamic hyperinflation,airway obstruction) must be diagnosed and handled by the emergency physician. CONCLUSION: Knowledge of the recommendations for the initial approach, maintenance and management of complications in invasive MV is essential for the emergency physician.

Taquicardias supraventriculares na sala de emergência: uma revisão para o clínico / Supraventricular tachycardia in emergency room: a review for the clinician

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As taquicardias supraventriculares (TSV) são arritmias frequentes no setor de urgência e emergência. Este estudo teve como objetivo revisar a abordagem diagnóstica inicial e a terapêutica das TSV. CONTEÚDO: As taquicardias com complexo "QRS" estreito (< 120 ms) e frequência cardíaca superior a 150 bpm devem receber especial atenção do emergencista. Após avaliação clínica inicial, o médico deve identificar e tratar possíveis causas associadas e monitorizar o paciente. Na presença de instabilidade hemodinâmica, a cardioversão el¨¦trica sincronizada deve ser prontamente realizada.Caso contrário, um eletrocardiograma de 12 derivações fornecer subsídios para uma análise mais precisa do ritmo, guiando o tratamento mais adequado para cada tipo específico de taquicardia. Em algumas situações, a avaliação do especialista deve ser considerada. CONCLUSÃO: O conhecimento das recomendações na abordagem das TSV é essencial para o médico emergencista. Cardioversão elétrica deve ser realizada em todos os pacientes instáveis e medidas para o tratamento da causa e terapia elétrica e/ou farmacológica devem ser consideradas nas diferentes situações clinicas e eletrocardiográficas.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The supraventricular tachycardias (SVT) arrhythmias are common in the emergency room. This study aimed to review the initial diagnosis and treatmentof SVT. CONTENTS: The complex tachycardias with "QRS" narrow (< 120 ms) and heart rate ¡Ý 150 bpm should receive special attention of the emergency. After initial clinical evaluation, the clinician should identify and treat possible associated causes and monitor the patient. In the presence of hemodynamic instability, synchronized electrical cardioversion should be performed promptly. Otherwise, a 12-lead electrocardiogram provide subsidies to a more precise analysis of rhythm, guiding the most appropriate treatment for each specific type of tachycardia. In some situations, the expert assessment should be considered. CONCLUSION: Knowledge of the recommendations in addressing SVT is essential for the emergency physician. Electrical cardioversion should be performed in all patients and unstable measures to treat and cause electrical therapy and/or drugs hould be considered in different clinical situations and electrocardiographic.

Desequilíbrios hidroeletrolíticos na sala de emergência / Water-electrolyte imbalances in the emergency room

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Desequilíbrios hidroeletrolíticos são frequentemente observados em pacientes críticos, sendo comuns em pacientes de emergência. A apresentação clinica pode ser assintomática ou com graves sintomas como alteração do estado neurológico ou arritmias cardíacas. Fazer o diagnóstico através de exames laboratoriais parece ser fácil, porém é necessário conhecer os mecanismos patofisiológicos envolvidos, uma vez que uma correção inadequada pode causar sequelas importantes ou mesmo a morte do paciente. CONTEÚDO: Foram selecionados artigos da base de dados Pubmed, dando prioridade aqueles publicados entre 2007 e 2012. Foram usadas como palavras-chave: hiponatremia, hipernatremia, hipocalemia, hipercalemia, hipocalcemia, hipercalcemia,distúrbios eletrolíticos, magnésio e fósforo. CONCLUSÃO: Os principais desequilíbrios hidroeletrolíticos encontrados na sala de emergência e a associação clínica com as principais doenças associadas, bem como a importância de uma correção adequada devem pertencer ao conhecimento do médico emergencista.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Water-electrolyte imbalances are frequently observed in critical ill patients and are common in the emergency care. Clinical presentation can be asymptomatic or severe with neurological alterations or cardiac arrhythmias. Make the diagnosis using laboratory tests may be easy, but the pathophysiological understanding of these disorders is more important: an innapropriated correction may cause severe damage or can be fatal to the patient. CONTENTS: We selected articles in Pubmed baseline and we gave priority to those published from 2007 to 2012. The keywords were: hyponatremia, hypernatremia, hypocalemia, hypercalemia, hypocalcemia, hypercalcemia, electrolyte disturbance, magnesium, chloro and phosphorus. CONCLUSION: The main electrolyte imbalances found in the emergency room, showing the clinical association with major diseases, and the importance of a proper correction must belong tothe knowledge of the emergency physician.

Anafilaxia: reconhecimento e abordagem: uma revisão para o clínico / Anaphylaxis: recognition and management: a review for the general practitioner

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudos recentes revelam o crescimento da incidência e prevalência da anafilaxia. Trata-se de afecção clínica potencialmente fatal e própria de ambientes de urgência e emergência, por isso sua importância para o clínico. Esse artigo objetivou revisar o assunto e apresentar os recentes conhecimentos para diagnóstico e abordagem terapêutica da anafilaxia. CONTEÚDO: As diretrizes da Organização Mundial de Alergia (WAO) para avaliação e abordagem da anafilaxia publicada em 2011 forneceu uma perspectiva global no que se refere aos fatores de risco, fatores desencadeantes, diagnóstico clínico, profilaxia e tratamento da anafilaxia. A importância do conhecimento pelo clínico para reconhecimento precoce e de aspectos particulares do tratamento e orientação do paciente que sofre episódio anafilático com encorajamento para utilização de protocolos. CONCLUSÃO: Na anafilaxia o reconhecimento precoce e o uso de protocolos de tratamento na sala de emergência são fundamentais para a boa evolução do paciente. O uso de epinefrina permanece como a base do tratamento. A fisiopatologia segue sem reconhecimento pleno. São necessários mais estudos prospectivos em humanos para melhora das evidências na abordagem.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Recent studies show increases in incidence and prevalence of anaphylaxis. It is potentially fatal clinical condition itself and of the urgent an demergency environments, so its importance for the clinician.This article aims to review the matter and submit to the recent clinical knowledge to diagnosis and therapeutic management of anaphylaxis. CONTENTS: The World Allergy Organization (WAO) Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis published in early 2011 provide a global perspective on patient risk factors, triggers, clinical diagnosis, treatment, and prevention of anaphylaxis. The relevance of knowledge by the physician for early recognition and treatment of specific aspects and orientation of the patient who had anaphylaxis with encouragement for the use of protocols. CONCLUSION: Early recognition of anaphylaxis and the use of treatment protocols in the emergency room are fundamental to good patient outcomes. The use of epinephrine remains the mainstay of treatment. The pathophysiology follows without full recognition. Further prospective studies are needed in humans to improve the evidence approach.

Manobra de recrutamento alveolar na contusão pulmonar: relato de caso e revisão da literatura / Alveolar recruitment in pulmonary contusion: case report and literature review

O tratamento da contusão pulmonar quando instituído de forma correta é bastante simples na maioria das vezes. As alterações fisiopatológicas acontecem como decorrência dos efeitos produzidos pela perda da integridade da parede torácica, acúmulo de líquidos na cavidade pleural, obstrução da via aérea e disfunção pulmonar. A manobra de recrutamento alveolar consiste na reabertura de áreas pulmonares colapsadas através do aumento da pressão inspiratória na via aérea. O objetivo deste relato foi apresentar um caso de contusão pulmonar, avaliando a efetividade da manobra de recrutamento alveolar e revisão da literatura. Paciente do sexo masculino, 33 anos, com quadro clínico de trauma de tórax bilateral e trauma crânio-encefálico, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência, insuficiência respiratória aguda, choque hipovolêmico, hemoptise. Foi submetido a toracocentese, drenagem torácica bilateral e submetido a ventilação mecânica invasiva. Após 48 horas de ventilação mecânica invasiva, segundo os preceitos da estratégia protetora, iniciou-se manobras de recrutamento alveolar modo, Pressão controlada 10 cmH2O, freqüência respiratória 10rpm, tempo inspiratório 3.0, pressão positiva no final da expiração 30 cmH2O, FIO2 100 por cento, durante dois minutos. Após a aplicação da manobra de recrutamento alveolar O paciente apresentou melhora pulmonar significativa da oxigenação, caracterizada por aumento da relação PaO2/FiO2, porém houve variação da mesma entre 185 a 322. Obteve alta da unidade na terapia intensiva após 22 dias e hospitalar após 32 dias da admissão. A manobra de recrutamento alveolar neste paciente apresentou resultados significativos no tratamento da contusão pulmonar, melhorando a oxigenação arterial, prevenindo o colapso alveolar e revertendo quadros de atelectasias.

Treatment of pulmonary contusion when adequately established is very simple in most cases. Pathophysiological changes occur as a result of the effects produced by loss of chest wall integrity, accumulation of fluid in the pleural cavity, obstruction of the airways and lung dysfunction. The alveolar recruitment maneuver is the reopening of collapsed lung areas by increasing inspiratory pressure in the airway. The primary objective of this case report was to evaluate the effectiveness of the alveolar recruitment maneuver in a patient with pulmonary contusion. A 33 year old male patient, with a clinical condition of bilateral chest trauma and traumatic brain injury, evolved with reduction of the level of consciousness, acute respiratory failure, hypovolemic shock and hemoptysis. The patient underwent thoracentesis, bilateral thoracic drainage and was also submitted to invasive mechanical ventilation. After 48 hours of invasive mechanical ventilation, in accordance with protective strategy an alveolar recruitment maneuver mode, pressure-controlled ventilation, pressure controlled 10 cmH2O, respiratory rate 10 rpm, inspiratory time 3.0, positive end-expiratory pressure 30 cmH2O and FI0(2) 100 percent, for two minutes. After the alveolar recruitment maneuver, the patient presented clinical pulmonary improvement, but there was a variation of 185 to 322 of Pa0(2)/FiO2 (arterial partial pressure of oxygen/ fraction of inspired oxygen). He was discharged from the intensive care unit 22 days after admission. The alveolar recruitment maneuver in this patient showed significant results in the treatment of pulmonary contusion, improving blood oxygenation, preventing alveolar collapse and reversing atelectasis.

Pneumonia necrotizante: relato de caso / Necrotizing pneumonia: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A pneumonia necrotizante é uma complicação associada à desvitalização do tecido pulmonar durante a infecção e aparecimento subseqüente de focos de necrose em áreas consolidadas. O objetivo deste estudo foi relatar um caso clinico desta grave complicação e apresentar uma breve revisão da literatura. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 63 anos, tabagista e com diagnóstico prévio de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), admitida no hospital com tosse e dor torácica ventilatório-dependente, há um dia. Na admissão apresentava-se dispnéica, taquicárdica, hipoxêmica. À ausculta pulmonar, apresentava murmúrios vesiculares diminuídos nas bases e estertores no terço médio de hemitórax esquerdo. Foi introduzida antibioticoterapia (cefepima e claritromicina). A paciente evoluiu com insuficiência respiratória e choque séptico. Mudaram-se os antimicrobianos para imipenem, vancomicina e anfotericina B, apesar das amostras de culturas manterem-se estéreis. Durante a internação foi diagnosticada pneumonia necrotizante, através de tomografia computadorizada de tórax. A paciente foi submetida à drenagem de hemitórax esquerdo e recebeu antibioticoterapia prolongada com vancomicina (considerando o Staphylococcus aureus como principal agente responsável pela doença), evoluindo com melhora clínica e radiológica. CONCLUSÃO: A pneumonia necrotizante é, apesar de uma complicação rara, um potencial diagnóstico que deve ser precocemente considerado em pneumonias com maior gravidade.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Necrotizing pneumonia is a complication associated with devitalization of the lung tissue during the infection and arise focus of necrosis in consolidations areas. The objective of this study is to report a case and presents a literature review of this serious complication. CASE REPORT: Female patient, 63 years-old, smoker, previous diagnosis pulmonary obstructive chronical disease, came to the hospital due to dyspnea; tachycardia and hypoxia. The lung auscultation shows low vesicular sounds on both basis, and creptos at left thorax. Antibiotic therapy (cefepime and claritromicin) was introduced. The patient evaluated with respiratory failure and septic shock, and the antibiotic program was changed to imipenem, vancomicine and anfotericin B, spite of the cultures were all sterile. During that time the necrotizing pneumonia was diagnosed by CT. The patient underwent a drainage of the left hemithorax and received long period of vancomicin, considering that staphylococcus is the most common agent of this kind of pneumonia. She had a good clinical and a radiological evaluation. CONCLUSION: The necrotizing pneumonia, spite of rare complication, has to be considered as an early differential diagnosis in severe pneumonia.

Registro prospectivo de arritmias cardíacas em unidade de terapia intensiva / Prospective registry of cardiac arrhythmias in intensive care unit

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Arritmias são eventos adversos freqüentes em pacientes gravemente enfermos. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência, tipo, causas, tratamento e fatores associados às arritmias em unidades de terapia intensiva de clínica médica e geral de um Hospital Universitário. MÉTODO: Estudo prospectivo, observacional e transversal. Durante seis meses, todos os pacientes que desenvolveram arritmia em duas unidades de terapia intensiva (UTI) de hospital universitário terciário foram incluídos. A monitoração contínua com eletrocardiograma (ECG), análise do traçado eletrocardiográfico, gasometria arterial, eletrólitos séricos (K+, Mg2+, Na+, Ca2+), fatores de risco preexistentes, índice APACHE II das 24 horas iniciais, tratamento e desfecho foram registrados. RESULTADOS: Dos 120 pacientes incluídos no estudo, 63 eram do sexo feminino e 57 do sexo masculino. A idade variou de 25 a 93 anos, com média de 65 anos. A hipertensão arterial foi o antecedente mais prevalente em 46 (38,7%) seguido de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em 16 (13,7%). O APACHE II variou de 4 a 39, com média de 20 e risco de médio de mortalidade de 28,9%. Fibrilação atrial (FA) foi mais freqüente em 60 casos (50%), seguida de taquicardia ventricular em 31 (25,7%). Os tratamentos mais administrados foram a amiodarona em 54(45%), cardioversão elétrica em 18 (15%) e reposição de eletrólitos em 13 (11%). A conduta inicial adotada obteve sucesso em 49 (41%). O número de óbitos foi de 37 (31%). CONCLUSÃO: Alterações metabólicas, idade avançada e maior grau de disfunção fisiológica foram fatores comumente presentes em pacientes com arritmia nesta amostra; a fibrilação atrial foi a arritmia mais freqüente.(AU)

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Arrhythmias are well-known complications of critical illness. The aim of this study was to evaluate the prevalence, type, causes, treatment and factors associated with arrhythmias in a intensive care units (ICU) of an University Hospital. METHODS: A prospective, observational and cross-sectional study was designed. During 6 months, all patients who developed arrhythmia were included. Continuous electrocardiography (ECG) monitoring, arterial blood gas, serum electrolyte (K+, Mg2+, Na+, Ca2+), preexisting risk factors, APACHE II index to the first 24h, treatment and clinical were record. RESULTS: 120 patients: 63 are female. The age varied from 25 to 93 years, media 65 years. Systemic arterial hypertension (38.7%) and chronic obstructive disease pulmonary (CODP) (13.7%) were the most prevalent risk factors. APACHE II index varied from 4 to 39, media 20 and mean mortality risk of 28.9%. Atrial fibrillation (50%) and ventricular tachycardia (25.7%) were the most frequents arrhythmias. Amiodarone (45%), electrical cardioversion (15%) and serum electrolytes reposition (11%) were the most frequent treatment administered. The initial issues get success rate in 41%. The number of deaths was 37(31%).CONCLUSION: Metabolic alterations, older age end greater degree of physiologic derangement at admission were risk factors for development of arrhythmias. Atrial fibrillation was the most frequent arrhythmia.(AU)

Drogas vasopressoras nos estados choque: qual é a melhor opção? / Vasopressors drugs in the shock state: which is the best option?

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar da terapia com fármacos vasopressores ser usada há décadas, poucos ensaios clínicos comparam os diferentes tipos utilizados nos diferentes tipos de choque. O objetivo deste estudo foi rever os principais estudos publicados, nas ultimas décadas, para orientação quanto à escolha da melhor droga vasopressora nos diferentes estados de choque. CONTEÚDO: Foram selecionados artigos na base de dados MedLine (1950-2008), por meio das palavras-chave: drogas vasoativas, drogas vasopressoras e choque. Adicionalmente, referências desses artigos, capítulos de livros e artigos históricos foram avaliados para esta revisão. Foram identificados e revisados 160 artigos. Foram considerados ensaios clínicos da língua inglesa, estudos retrospectivos e artigos de revisão. Os artigos foram avaliados por análise de método e determinação de limitações de desenho. Por não se tratar de uma metanálise, mas sim de uma revisão descritiva, serão apresentadas as conclusões mais relevantes dos principais estudos e metanálises encontrados nessa revisão, sem a interferência direta da análise pessoal dos autores deste estudo. CONCLUSÕES: O uso de drogas vasopressoras nos estados de choque permanece controverso. A escolha de uma droga específica para determinado tipo de choque permanece aberta. Existem várias drogas vasopressoras que podem ser utilizadas, inclusive em combinação na terapêutica dos pacientes em estado de choque. Estudos clínicos aleatórios têm sido realizados na tentativa de aperfeiçoar a evidência do uso de drogas vasoativas. Esta permanece ainda uma questão sem sólidas e robustas respostas baseadas em evidências. Descritores: drogas vasopressoras, estado de choque.(AU)

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Despite treatment with drugs vasopressors are used for decades, few clinical trials comparing the different types and drugs used in different types of shock. This study aimed at reviewing the major articles published, in recent decades, for guidance on choosing the best vasopressor drugs in different state of shock. CONTENTS: Were selected articles in the database Med- Line (1950-2008), using the keywords: vasoactive drugs, drugs vasopressors and shock. Additionally, references of these articles, chapters of books and historical articles were evaluated for this review. Were identified and reviewed 160 articles. We considered clinical trials of English, retrospective studies and reviews. The articles were evaluated by analysis of method and determination of limitations of design. It is not a meta-analysis, but a descriptive review, will be presenting the findings most relevant of the major studies and meta from this review, without the interference of direct personal analysis of the authors of this study. CONCLUSION: The use of drugs vasopressors in the states of shock remains controversial. The choice of a drug specifically for a particular type of shock remains open. There are several drugs vasopressors that can be used, even in combination in therapeutic for patients in shock. Randomized clinical trials have been conducted in an attempt to optimize the evidence of the use of vasoactive drugs. This still remains an issue without solid and robust response based on evidence.(AU)

Leucemia mielóide crônica e síndrome de hiper-viscosidade: relato de caso / Chronicle myeloid leukemia and hiperviscosity syndrome: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A hiperleucocitose (> 100 x 10(9)/L) em leucemia mielóide crônica não é uma apresentação comum e pode determinar manifestações clínicas de hiper-viscosidade. As perdas auditiva e visual observadas em pacientes com leucemia são consideradas sintomas incomuns, mas fortemente associados à síndrome da hiper-viscosidade. O objetivo deste estudo foi relatar o caso de um paciente que apresentou perda da audição como manifestação inicial de leucemia mielóide crônica e síndrome de hiper-viscosidade e rever aspectos relacionados a seu tratamento em Medicina Intensiva. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 41 anos, com queixa de tontura havia seis meses sem resposta ao tratamento sintomático, foi admitido no serviço de emergência com perda auditiva aguda. Ao exame físico encontrava-se normal, exceto por perda auditiva bilateralmente. Os exames laboratoriais demonstraram leucocitose importante (645.000), com 66,4 por cento de blastos com características mielóides, 13,6 por cento bastões, 15,3 por cento segmentados, 1,4 por cento linfócitos, 3,3 por cento eosinófilos e plaquetas de 225.000. Devido à suspeição de leucemia com risco elevado para síndrome de hiper-viscosidade, o paciente foi admitido para tratamento na unidade de terapia intensiva. Realizado mielograma e biópsia de medula óssea que confirmaram o diagnóstico de leucemia mielóide crônica. Iniciadas hidratação, hidroxiuréia, alopurinol e dexametasona. A leucoaferese foi realizada uma semana após a admissão, quando a contagem leucocitária estava em torno de 488.000. Dez dias após o procedimento, o paciente não apresentou melhora da audição, apesar da leucometria de 10.000. Recebeu alta hospitalar em duas semanas para continuidade do tratamento ambulatorial. CONCLUSÕES: As freqüências das manifestações sensitivas em pacientes com leucemia incluem além das perdas auditiva e visual, vertigem, paralisia facial e infecções. A síndrome de hiper-viscosidade decorrente...

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hyperleukocytosis (> 100 x 10(9)/L) is an uncommon presentation of chronic leukemias and it can present clinical symptoms of hyperviscosity syndrome. Hearing loss and blindness rarely occurs in patients with leukemia; however, it can be strong association with hyper-viscosity syndrome. The purpose of this paper is to report a case of acute hearing loss as the initial manifestation of acute leukemia and hyper-viscosity syndrome and also mainly aspects of the intensive care treatment. CASE REPORT: A 41 year-old, male patient, who has been complaining about dizziness for six months with no response to symptomatic medications, was admitted to the emergency department with acute hearing loss. The physical examination was normal except for a bilateral hearing loss without an apparent cause. Laboratory exams showed total leukocyte: 645.000 with 66.4 percent blasts, hemoglobin: 7.0, hematocrit: 20.5, urea: 94, creatinine: 1.59, K: 5.6, Na: 138, INR: 1.38, TTPa: 0.89, troponin lower than 0.2, CK: 218, CKMB: 50, uric acid: 11.1. After a first hypothesis of leukemia with a high risk of hyper-viscosity complications, the patient was admitted to the Intensive Care Unit for monitoring and treatment. A bone marrow biopsy was performed and than started hidratation, hydroxyurea, allopurinol, dexamethasone. According to hematologists the patient had a chronic myeloid leukemia. Leukopheresis was performed one week after admission when total blood leukocytes were around 488.000. Ten days after the procedure the patient had no improvement of the hearing loss but total leukocytes were 10.100. He was discharge to the ward and 2 weeks later went home to continue ambulatory treatment. CONCLUSIONS: The frequency of sensitive manifestations in patients with leukemia include not only visual and hearing loss but also many others manifestations such as conductive vertigo, facial palsy and infections. Hyperviscosity syndrome due to hyperleukocytosis...

Efeitos da pressão positiva no final da expiração orientada pela análise da complacência estática do sistema respiratório sobre a pressão intra-abdominal / Effect of the positive end expiration pressure guided by the analysis of the static compliance of the respiratory system on the intra-abdominal pressure

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A pressão intra-abdo­minal (PIA) costuma se elevar em pacientes graves e deve ser monitorada considerando o risco de síndrome compar­timental. A ventilação mecânica pode intensificar o aumen­to da PIA por transmissão da pressão intratorácica pelo diafragma. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de valores mais elevados de pressão positiva no final da expi­ração (PEEP) sobre a PIA em pacientes com diagnóstico de hipertensão intra-abdominal. MÉTODO: Quinze pacientes com indicação para elevação dos níveis de PEEP e que apresentavam hipertensão intra­-abdominal; a mensuração da PIA foi realizada por medida de pressão intravesical em cinco momentos distintos: pré e pós-bloqueio neuromuscular, pós-otimização da PEEP, após 6 horas e 12 horas da otimização. RESULTADOS: Foram avaliados 15 pacientes, sendo 33,3% (5) do sexo feminino e 66,7% (10) sexo masculino; com idade entre 20 e 89 anos. Sete pacientes (46,7%) em pós­-operatório de cirurgia gastroenterológica, cinco (33,3%) vítimas de politraumatismo e três (20%) em pós-operató­rio de cirurgia de aorta. Considerando a classificação de Burch, 10 pacientes, apresentava hipertensão abdominal grau 1(10,4-15 mmHg); quatro com grau II (16-25 mmHg) e um com grau III (27,5 mmHg). A variação entre a PIA inicial e as quatro medidas seqüenciais após otimização da PEEP variaram entre 2 e 10 mmHg; esta comparação não se apresentou estatisticamente significativa, utilizando-se o teste Analise de Variância de Friedman com p igual 0,196, logo maior que 0,005. CONCLUSÃO: O incremento da PEEP não alterou de for­ma significativa os níveis de pressão intra-abdominal nas primeiras 12 horas pós sua otimização.

Necrose isquêmica hepática e diabete melito: relato de caso / Liver ischemic necrosis and diabetes mellitus: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O infarto hepático é definido como necrose isquêmica do parênquima hepático envolvendo pelo menos dois ácinos. Trata-se de evento considerado raro devido ao duplo suprimento sangüíneo, arterial e venoso. O objetivo deste estudo foi relatar um caso de paciente não sabidamente diabética que desenvolveu extensas áreas isquêmicas de infarto hepático, após quadro de descompensação aguda da diabete. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 67 anos, hipertensa, procurou o Pronto Socorro com queixas de polidipsia, poliúria, turvação visual, náuseas e vômitos, dificuldade para deambular, havia aproximadamente 10 dias. Ao exame físico foi observado desidratação, palidez cutânea, cianose periférica, hipotermia, taquicardia, hipotensão, dor abdominal leve e difusa. Exames laboratoriais mostraram: leucócitos: 16800, creatinina (Cr): 3,7, uréia (Ur): 167, Na: 133, K: 6.9, glicose: 561; gasometria arterial (cateter de oxigênio: 2 L/min): pH: 6.93, pCO2: 12.1, pO2: 107, BE: -28,8, HCO3: 2,4, Sat 91,3 por cento, lact: 79; urina I: pH: 6,0; leucócitos: 13; densidade: 1015; eritrócitos: 19; proteína: ++; glicose: +++; bilirrubina: negativa; corpos cetônicos: + denotando cetonemia. Eletrocardiograma com onda T apiculada, bloqueio de ramo direito. A paciente foi tratada com insulina, hidratação, bicarbonato de sódio e introduzido antibioticoterapia. Após o tratamento inicial, os exames laboratoriais mostraram: Cr: 2,2, Ur: 122, Na: 162, K: 4,3, Ca: 6,4, glicose: 504, pH: 7,01, HCO3: 7.1, BE: - 22. Um dia após, a paciente apresentou importante dor abdominal acompanhada de irritação peritoneal, além de sonolência e dificuldade para falar; exames laboratoriais mostraram: pH: 7,4, pCO2 : 31, pO2: 68, BE: -4,4, HCO3: 19, Sat.O2: 93,5 por cento; Ur: 95; Cr: 1,4, albumina: 2,4, Ca: 0,95, Na: 166, K:4, bilirrubina: 0,5, bilirrubina D/I: 0,2/0,3, amilase: 1157, Gama-GT: 56, AST 7.210, ALT: 2.470, VHS: 15, lipase: 84. Ultrasonografia abdominal...

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hepatic infarction is characterized by parenchyma ischemic necrosis involving at least two acinis. It is extremely uncommon due to the arterial and portal venous blood supply. We report a case of a patient not know to have diabetes who developed massive areas of ischemic infarcts of the liver after episode of acutely diabetes decompensated. CASE REPORT: A 67 year-old hypertensive female who has been presenting, for the last 10 days, polydipsia, high urinary volume, visual and gait impairment, nausea and vomiting was admitted to the emergency room (ER). During the physical examination it was observed dehydration, skin discoloration, peripheral cyanosis, hypothermia, tachycardia, hypotension and mild diffuse abdominal pain. Admissional laboratory exams demonstrated total leukocytes: 16.800, Cr: 3.7, Ur: 167, Na: 133, K: 6.9, glucose: 561; arterial gasometry (O2 catheter: 2 L/min): pH: 6.93, pCO2: 12.1, pO2: 107, B.E.: -28.8, HCO3: 2.4, Sat 91.3 percent, lactato: 79; urinalysis: pH: 6; leukocytes: 13; density: 1015; erythrocytes: 19; protein: ++; glucose: +++; bilirubin: negative; ketonic bodies: + denote ketonemia. EKG: sharp T wave, right branch block. Patient was treated with intravenous insulin, hydration, sodium bicarbonate and ceftriaxone. After initial treatment, the laboratory exams showed Cr: 2.2, Ur: 122, Na: 162, K: 4.3, Ca: 6.4, glucose: 504, pH: 7.01, HCO3: 7.1, B.E.: -22. One day after admission the patient presented with important abdominal pain and peritoneal irritation, followed by difficulty for talking and somnolence; routine laboratory exams showed arterial gasometry: pH: 7.4, pCO2: 31, pO2: 68, BE: -4.4, HCO3: 19, SatO2: 93.5 percent; Ur: 95,Cr: 1.4, albumin: 2.4, Ca: 0.95, Na: 166, K:4, bilirubin: 0.5, bilirubin D/I: 0.2/0.3, Amylase: 1157, Gamma-GT: 56, AST 7.210, ALT: 2.470, SR (sedimentation rate): 15, Lipase: 84. Abdominal ultrasound was unremarkable. Patient respiratory function and conscience...

Cuidados intensivos para pacientes em pós-operatório de cirurgia bariátrica / Intensive care of postoperative patients in bariatric surgery

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A obesidade é considerada uma epidemia e afeta mais de 300 milhões de pessoas no mundo. A sua prevalência vem aumentando significativamente nos últimos anos e a mortalidade do paciente obeso crítico, em alguns estudos, mostra-se maior, especialmente em pacientes cirúrgicos que necessitam de UTI. Este estudo teve como objetivo ressaltar as particularidades das condutas em Medicina Intensiva no pós-operatório do paciente obeso submetido à cirurgia bariátrica. CONTEÚDO: A taxa dos pacientes obesos na UTI é de 9 por cento a 26 por cento e o aumento no número de cirurgias bariáðtricas tem elevado o fluxo de obesos internados em UTI. A obesidade tem várias particularidades fisiopatológicas que devem ser conhecidas para melhor manuseio pós-operatório. Entre elas estão as restrições pulmonares, que leva ao aumento do número de complicações, o fator de risco para síndrome coronariana aguda eventos trombóticos. CONCLUSÕES: O número de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica está aumentando, o que leva a maior número de pacientes obesos internados na UTI. As alterações fisiológicas da obesidade, juntamente com as complicações de um paciente crítico, são desafios para a prática médica. Portanto, é relevante conhecer a fisiopatologia da obesidade, o tratamento rotineiro das complicações no pós-operatório de cirurgia bariátrica.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Obesity is an epidemic disease reaching more than 300 million people all over the world. Its prevalence has increased during the past few years and according to some studies its mortality in the critically ill patient seems to be much higher, especially among patients who were submitted to surgery. This study has as objective to discuss some particularities of managing obese patients in the intensive care unit after bariatric surgery. CONTENTS: The rate of obese patient in the ICU ranges from 9 percent to 26 percent and the increase in the number of bariatric surgeries has raised the number of obese patients in the ICU. It is important to know the physiopathology of obesity and to treat its particularities during the postoperative care. Such as pulmonary restriction, that causes an increase in pulmonary complications, coronary artery disease and thromboembolic events. CONCLUSIONS: The number of patients that undergo to bariatric surgery has increased; therefore, the number of obese patients in the ICU has also risen. Different physiological events and complications in obese patients are challenges to clinical practice. The knowledge of obese physiopathology helps in the managing routine procedures and complications after bariatric surgery.

Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica em medicina intensiva: [revisão] / Stevens-Johnson syndrome and toxical epidermal necrolysis in intensive care medicine: [review]

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A Síndrome de Stevens Johnson (SSJ) e Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) são reações cutâneas graves, com potencial para morbidade e mortalidade elevadas acometendo a pele e a membrana mucosa necessitando de cuidados de medicina intensiva. O objetivo deste artigo foi apresentar revisão da literatura sobre SSJ e NET. CONTEÚDO: Este artigo revisa os conceitos básicos, diagnóstico, quadro clínico e o princípio de tratamento em Unidade de Terapia Intensiva da SSJ e NET. CONCLUSÕES: Estas doenças caracterizam emergências dermatológicas e seu adequado manuseio e cuidado deve fazer parte do conhecimento rotineiro do médico intensivista.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The Stevens Johnson Syndrome (SJS) and Toxical Epidermal Necrolisys (TEN) are important skin and mucosal lesions that need intensive care treatment. The aim of this article is to show a literature review about SJS and TEN. CONTENTS: This article reviews the concepts, diagnostic topics, clinical presentation and the principle of basic treatment in Intensive Care Unit for SJS and TEN. CONCLUSIONS: These illnesses are characterized as dermatological emergencies and its adequate management and cares must be part of the routine knowledge of the intensive care doctors.

Iatrogenia em Medicina Intensiva: [revisão] / Iatrogenic in Intensive Care Medicine: [review]

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Define-se iatrogenia ou afecções iatrogênicas como decorrentes da intervenção médica, correta ou não e justificada ou não, da qual resultam conseqüências prejudiciais ao paciente. Os cuidados em Medicina Intensiva apresentam desafios substanciais com relação à segurança do paciente. O objetivo deste artigo foi apresentar uma breve revisão da literatura sobre a iatrogenia em seus conceitos e termos básicos e suas taxas de prevalência em Medicina Intensiva. CONTEÚDO: A Medicina Intensiva fornece subsídios que melhoram a morbidade e a mortalidade, mas que também se associam a riscos significativos de eventos adversos e erros graves; as iatrogenias podem ser diminuídos com monitoração adequada ou podem ser rotuladas como agravante esperado, idiopatia e se perpetuarem no anonimato CONCLUSÕES: É fundamental reconhecer a necessidade do constante aprendizado, reciclagem e consciência da susceptibilidade ao erro; neste contexto, o respeito pelo ser humano deve nortear a conduta profissional.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Iatrogenic conditions was due of the medical, correctly intervention or not, justified or not, which harmful consequences to the patient. The cares in Intensive Care Medicine present substantial challenges with relation to the security of the patient. The objective of this article is to make one brief revision of literature on the iatrogenic in its concepts and basic terms and its taxes prevalence in Intensive Care Medicine. CONTENTS: Intensive Care Medicine supplies subsidies that improve the morbidity and mortality, but that also the significant risks of adverse events and serious errors associate. The Iatrogenic can be minimized with the adequate monitorization or can be friction as waited aggravation, idiopathic and if to perpetuate in the anonymity. CONCLUSIONS: It is basic to recognize the necessity of the constant learning and recycling and conscience of the susceptibilities to the error; in this context, the respect for the human being must guide the professional behavior.

Avaliaçäo pré-operatória / Preoperative valuation

O exame clínico bem orientado e cuidadoso é de fundamental importância na avaliaçäo funcional especializada pré-operatória, pois dispensa 60 por cento dos exames subsidiários sem comprometer o prognóstico do paciente. Os exames subsidiários, quando solicitados sem um diagnóstico clínico, anatômico, etiológico e funcional, aumentam a relaçäo custo/benefício e induzem, com freqüência, ao tratamento de condiçöes limítrofes ou a resultados falso-positivos; trata-se o laboratório e näo o doente. Tais exames estäo indicados quando há necessidade da confirmaçäo de alguns diagnósticos clínicos e na avaliaçäo de certas condiçöes fisiopatológicas visando a reduzir o risco cirúrgico com medidas terapêuticas específicas. No presente capítulo, sempre dando ênfase ao exame clínico como elemento primordial na avaliaçäo pré-operatória, estudaremos as doenças que mais freqüentemente estäo presentes nos pacientes cirúrgicos.

Avaliaçäo do grau de insatisfação pós laqueadura tubária no Centro de Atençäo Integral à Saúde da Mulher - Faculdade de Medicina do ABC / Evaluation of the regret rates after tubal ligation at Centro de Atençäo Integral à Saúde da mulher - Faculdade de Medicina do ABC

O trabalho tem por objetivo avaliar o índice de insatisfaçäo pós-laqueadura tubária e propor meios para diminuir essa incidência. 310 pacientes do CAISM-ABC submetidas à laqueadura tubária entre os anos de 1971 e 1995, que foram entrevistadas e divididas em dois grupos: 1- Pacientes que fizeram parte do programa e realizaram a cirurgia em outros serviços. O índice de insatisfaçäo foi de 19,48 por cento tendo como causa principal o desejo de ter mais filhos. Os autores concluem que uma orientaçäo adequada a respeito do método é essencial para diminuir o índice de insatisfaçäo e propöem um programa de orientaçäo multidisciplinar.